Kondo Ortho Dental Clinic

診療予約

この度はこんどう矯正歯科のホームページへお越しいただきありがとうございます。

このサービスはお客様の診療希望日時をお伺いさせていただき、後日、医院から電話連絡ご連絡させていただきますので、その際に予約日の確定をさせて頂きます。

診療予約が確定いたしましたら、予約日の1週間前と前日にご確認のご連絡をさせて頂きます。

緊急の場合は直接お電話にてお問合せください。

TEL : 0952-27-0927

※
以前の診療の有無
※
お名前		 （※漢字でご記入ください）
※
フリガナ

（※カタカナでご記入ください）
※
お電話番号		 （※半角数字でご記入ください）
※
メールアドレス

（※半角英数字でご記入ください）

※確認のため、再度入力してください
※
都道府県
※
市区町村以下		 （※市区町村以下をご記入ください）
マンション名等 （※マンション名等をご記入ください）
性別
年齢 歳
※
お申し込み年月日
※
診療目的
現在の症状
その他備考